| Identificação do responsável pela distribuição |
| Nome: _________________________________________________________________ |
| Documento de identificação nº : ____________________________________________ |
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| AUTORIZAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRA |
| Número: ___________________________ |
emitida em: _____/______/_______ |
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| Valida até: ______/_______/ __________ |
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| Identificação do responsável pela fonte de abastecimento |
| Nome: _________________________________________________________________ |
| Documento de identificação nº : ____________________________________________ |
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| Coleta da água para analise |
| Data: _______/ ________/ __________ |
| Local : ____________________________________________ |
| Cor:_______________________________________ Cloro residual livre: ___________ |
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| Turbidez:_____________ pH: _________ Coliformes Totais: _____________________ |
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| Tratamento da água |
| Tipo de tratamento:_______________________________________________________ |
| Produto utilizado : ________________________________________________________ |
